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お名前（漢字）	[例]　山田花子
お名前（ふりがな）	[例]やまだはなこ
性別	男　　女どちらかを選択してください。
生年月日	[例]1980年6月12日
ご自宅	郵便番号	（半角数字） [例]992-0052
	都道府県	[例]山形県
	ご住所	[例]山形県尾花沢市上町6丁目1-16
	マンション・アパート・号室	[例]パレットスクエア201
連絡先	電話番号
	Eメールアドレス	※間違えないよう、お気を付けてご記入下さい。 [例]info@gsm.co.jp
	Eメールアドレス（確認用）
緊急連絡先（電話番号）	-　（ハイフン）等で区切らず入力してください。
入会希望日	1日　16日※毎月1日または16日のご入会となります。
入会手続日	年（西暦）月日
入会手続希望時間	希望時間を記述してください[例]14時～15時頃